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大橋胃腸肛門科外科医院
医療法人
OHASHI Clinic participate in Gastro-Enterology and Ano-Proctology
各種問診票
スムースな診療のために
初診時に記載して持参してください。
①外来初診疾患用
②内視鏡検査前用
③排便障害用（便秘症・便失禁症）
外来初診.pdf
腹部や肛門部の主訴（腹痛・便秘・下痢・肛門痛、排便時出血、肛門部腫脹など）,
外傷などに対する問診票です。
内視鏡検査問診票.pdf
胃・大腸内視鏡検査を希望される方への問診票です。何らかの症状がある方は、問診票（①か②）もあわせて記載してください。
便秘症問診票.pdf
便秘の程度をたずねる問診票です。便秘でお悩みの方は他の問診票（①か②、必要に応じ③も）とあわせて記載してください。
失禁（便の漏れ）の程度をたずねる問診票です。他の問診票（①か②、必要に応じ③も）とあわせて記載してください。
失禁症問診票.pdf
各種問診票.pdfをクリックしてプリントアウトしてください。
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